健保ニュース 2023年8月下旬号

オン資・確認不可で保険者不特定
厚労省事務連絡　診療報酬の按分方法を整理

厚生労働省は、「保険者等を特定することができない診療報酬等の按分方法等について」をまとめ、3日付で地方厚生局や都道府県、保険者、審査支払機関に通知した。

7月10日付で厚労省が通知した「マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合の対応」は、保険者等の診療報酬等の支払について整理する一方、取扱いの詳細は別途通知するとしていた。

8月3日付の通知では、保険者等の診療報酬等の支払等について、①審査支払機関における保険者等の特定作業②保険者等を特定することができない診療報酬等の按分方法─などの取扱いを整理し、周知徹底や運用への配慮を求めた。

①は、保険者等番号および被保険者等記号・番号が「不詳」のまま診療報酬請求等がなされた場合、審査支払機関はオンライン資格確認等システムの登録情報を活用して、医療機関等を受診した患者の加入保険者を可能な限り特定する作業を行い、判明した保険者等が診療報酬等を負担することとした。

審査支払機関が不詳レセプトの請求先を検索した結果、複数の保険者等が候補として挙げられた場合は、審査支払機関から各保険者等に対して当該不詳レセプトにかかる患者の資格情報を電話等で照会。照会された保険者等は、審査支払機関による特定作業に必要な協力を行う。

また、特定作業で得られた情報に照らし、▽社会保険診療報酬支払基金に請求されたレセプトにかかる患者について、国民健康保険や後期高齢者医療制度▽国民健康保険団体連合会に請求されたレセプトにかかる患者について、被用者保険─の被保険者等であることが明白な場合は、医療機関等へ返戻し、当該医療機関等からもう一方の審査支払機関へ請求するよう申し伝えることとした。

②は、特定作業を行ったうえで保険者等を特定することができなかった診療報酬等に対する保険者等の支払は、審査支払機関が、（1）診療報酬等が医療機関等から請求された日の属する月の3か月前の月から前月までの間における各保険者等の当該医療機関等に対する診療報酬等支払実績にもとづき保険者等で按分する─ことと明記。

支払基金に対して行われた請求は、按分対象月の間で当該医療機関等からのレセプト請求実績が10件未満または按分による支払額が100円未満となる保険者は按分の対象から除く。

また、（1）の方法で按分の対象となる保険者等がいない場合、按分対象月の間における当該医療機関等に対する支払実績が最大の保険者等が支払うとした。

なお、当該按分後に当該不詳レセプトに返戻等が生じると、請求・支払事務が複雑化することから、患者の自己負担額を対象とする公費負担医療について、当該公費負担医療実施者が再審査請求を行う場合は、「審査支払機関から請求がされた日の5か月後の日が属する月の20日まで」に行う必要があるとした。