健保ニュース 2020年11月上旬号

健保連　柔整点検事業者と意見交換
照会業務の質の向上を求める

健保連はこのほど厚生労働省の担当官をオブザーバーに招き、健保組合など保険者から委託を受けて柔整療養費申請書の点検事務を受託している事業者との個別意見交換を行った。

同省では、被保険者等への患者照会が不適切な事例を把握し、指導や是正など必要な対応を図るため、平成30年に相談窓口を設け、必要に応じ対応を実施してきた。

今回は同省が健保組合に行った指導・助言や相談窓口に寄せられた内容の概要をもとに、照会業務の内容を確認するとともに、指導・助言されたものと同様の事例や、行き過ぎた患者照会等と認識される事例に対しては改善の検討を求めた。

急増する柔整療養費への適正化の取り組みについては、平成21年の行政刷新会議や会計検査院の指摘を踏まえ、同省から保険者に対し患者照会など適正化に向けた対策の実施を指導してきた。

その一方で、受療の抑制を目的とした患者照会や、照会が不要と思われる申請書を対象にした患者照会等が散見されたことから、同省では30年5月の事務連絡（柔整療養費の被保険者等への照会について）を発出し、行き過ぎた取り組みについては是正するよう保険者に求めてきた。

こうした状況を踏まえ、健保連では30年から委託事業者向けの説明会を開催し、昨年度は意見交換会を実施。第3回目となる今年度は個別の意見交換の開催に至った。

今回の意見交換では「不適切な被保険者等への照会についての相談窓口」に寄せられた内容も踏まえ、患者照会を中心に、「適切な時期に実施していないもの」、「詳細な回答を求めるもの」、「返戻の根拠が不明瞭なもの」、「不支給決定の根拠が不明瞭なもの」など10項目に分類し事実確認を行なった。必要性を確認できたものがある一方、行き過ぎた患者照会等と認識する事例には改善の検討を求めた。（今回、健保連が確認した主な内容は別表の通り）

オブザーバーとして参加した厚生労働省の担当官からも、行き過ぎた患者照会等と認識する事例を挙げ、その改善を求める意見とともに、より質の高い患者照会とするために健保組合の担当者とともに改善に向けた取り組みを実施することの重要性が示された。

健保連が調査を行なった令和元年度療養費アンケートによれば、患者照会等の外部委託は全体の約55％となっている。外部委託は健保組合において業務効率化の方策として浸透しているが、外部委託できる業務内容は事務の補助に限られており、保険者の有する権能については外部委託できない。（別表）同省では健保組合の監査においても「指導時の留意事項」に示し確認を行なっている。