健保ニュース 2020年4月下旬号

支払基金との令和2年度契約を締結
改革の実施と効果を明確化
支払基金、厚労省に要請書を提出

健保連は4月1日付で、社会保険診療報酬支払基金（神田裕二理事長）と令和2年度診療報酬の審査支払事務手数料や診療報酬等の納入期日などを定めた契約を締結した。これに合わせ、支払基金改革の確実な実施とその改革に伴う効果の明確化など5項目を盛り込んだ要請書を支払基金の神田理事長あてに提出した。また、同日付で厚生労働省の濵谷浩樹保険局長あてには、保険者の負担軽減につながる新たな審査支払事務手数料体系の設定などを求める要請書を提出した。

4月1日付で支払基金と契約した令和2年度の契約内容は、①審査支払事務手数料（レセプト1件あたり）医科・歯科71.8円、調剤35.9円、②レセプト電子データ提供事業利用料電子レセプト1.50 円、紙レセプト8.70 円（基本セット5.20 円 オプション：3.50 円）、③出産育児一時金等の支払にかかる手数料117円などの5項目。このうち①の審査支払事務手数料については、平均手数料が59.9円と前年度から1.6円引き下げられた。

要請書では、審査支払事務手数料が引き下げられ、健保組合の手数料負担の軽減が図られたと評価したうえで、高齢化の進展や医療技術の高度化、相次ぐ高額医薬品の保険収載等により、健保組合を取り巻く環境は厳しさを増し、財政状況は悪化の一途を辿り、解散する健保組合は増加すると危機感を表した。

そのうえで要請事項では、決算残金の活用やレセプト件数の増加などに依存せずに業務効率化や人員のスリム化を徹底することや、保険者の負担軽減に繋がる新たな手数料体系の検討を実施することで、実質的な手数料の引き下げを実現するよう求めている。

また昨年成立した改正支払基金法を受けて、先月末、「審査事務集約化計画工程表」が発表され、レセプト審査業務の効率化・高度化ならびに審査の不合理な差異解消に向けて全国14か所の審査事務センターを設置するなど、本部を中心とした全国統一的な体制の構築へ向けた取り組みが開始された。

これを踏まえ要請書では、「審査事務集約化計画工程表」などにもとづき、保険者を含めた関係者が改革の効果を享受出来る取り組みの着実な実施を求めた。具体的には、改革工程表に沿い審査事務の円滑な運営に向けた体制整備を着実に進めることや、審査事務センターと審査委員会事務局の役割分担の明確化などを求めている。

このほか、審査の効率化・統一化などに向けた取り組みの推進、保険者支援のための業務の拡大に向けた取り組みの推進の実現を要請した。

法改正を踏まえた改革促進等
厚労省へ5項目を要請

厚生労働省に提出した要請書は、①支払基金法改正を踏まえた支払基金改革の促進②組織の見直し③新たな手数料体系の設定④審査業務の効率化・審査基準の統一化等に向けた体制整備⑤ビッグデータ活用等に関する保険者支援への対応─の5つを求めている。

このなかで、「審査事務集約化計画工程表」に沿った改革の確実な実施、審査事務センターや審査委員会事務局でAI等を活用した効率的な運営の検討、紙レセプトの一層の縮減、健康・医療・介護のビッグデータを活用した保険者支援策構想の提示の実現を要請した。